Corneal Warpage bij een vormstabiele lensdrager
In eerste instantie karakteriseert dit topografiebeeld antwoord A, een keratoconus. De top van
de cornea lijkt naar beneden gecentreerd, iets wat in het overgrote deel van de gevallen (meer
dan 85% van de keratoconus gevallen) voorkomt. Het rode gebied onderin symboliseert zo de top
van de keratoconus, gepaard gaande met visusklachten.
Optische veranderingen zijn dan ook de allereerste tekenen van keratoconus, ruim voordat er
spleetlamp of zelfs topografische veranderingen zijn waar te nemen met keratometer of
corneatopograaf. Skiascopie, of recentelijker wavefront aberrometrie zijn dan ook in staat
keratoconus als eerste te herkennen.
Detectie Keratoconus
Om keratoconus te herkennen moet allereerst gelet worden op symmetrie in de topografiemap.
Met name het verschil in sterkte binnen de vertikale meridiaan is belangrijk en geeft aan of een
cornea potentieel irregulair is, of het nu een bestaande of een ontstane onregelmatigheid is.
Cornea's met een verschil van 1.4-1.9D binnen een meridiaan worden als matig irregulair
beschouwd. Cornea's met meer dan 1.9D asymmetrie binnen een meridiaan worden in ieder geval
als irregulair beschouwd en zijn zeer verdacht voor keratoconus.
Indexen
Omdat het niet altijd duidelijk is of de asymmetrie klinisch significant is, geven corneatopografen
verschillende indexen die kunnen helpen bij het analyseren van het corneaoppervlak. De meest
gebruikte index hiervoor is de I-S waarde (de Inferior-Superior waarde). Hierbij worden vijf punten
in het bovenste gedeelte van de cornea vergeleken met vijf punten onderin. Sommmige
topografen hebben een SAI index (de Surface Asymmetry Index), welke kijkt naar verschillende
punten tussen tegenoverliggende semi-meridianen, wat een andere manier is verschillende delen
van de cornea met elkaar te vergelijken.
De 'modified' Rabinowitz/McDonnell test welke door sommige topografen wordt gebruikt doet in
essentie hetzelfde (de I-S waarde bepalen), maar voegt hier nog aan toe het verschil in corneale
sterkte tussen het rechteroog en het linkeroog. Bij keratoconus is één oog gewoonlijk meer
uitgesproken dan het andere oog, en een verschil van meer dan 1D tussen de twee cornea’s
wordt doorgaans beschouwd als een risicofactor voor de aandoening.
Tevens is het van belang bij de detectie van irregulaire cornea’s om naar de hoek te kijken binnen
de asrichting van het astigmatisme. Normaal gesproken is die as redelijk recht, maar als binnen
de as een duidelijke knik te zien is, dan moet er rekening worden gehouden met een mogelijk
irregulaire cornea. Topografen beschouwen een cornea met een knik in de astigmatisme-as van
meer dan 21 graden, gecombineerd met de genoemde I-S waarde, als zeer verdacht voor
keratoconus.
En dat is in dit geval een van de weinige aanwijzingen dat het hier niet gaat om een keratoconus:
er lijkt sprake te zijn van enige symmetrie. Het is een corneal warpage welke is veroorzaakt door
een gedecentreerde vormstabiele lens. De lens heeft naar boven gezeten op het oog als gevolg
van een zogenaamde 'lid-attachment fit': een lenspassing waarbij het bovenooglid de lens
vasthoudt en mogelijk decentreert. Het cornea-epitheel is zeer kwetsbaar, weten we ook van
orthokeratologie en de cornea kan daardoor lokaal, in het superiore deel van de cornea in dit
geval, een vlakker aspect geven terwijl door stuwing of herverdeling van cellen en/of vocht er
elders een verdieping onstaat (inferior op de cornea in dit geval).
Corneatopografen en 'common sense'
Corneatopografen kunnen goed, en steeds beter, helpen een echte keratoconus van een corneal
warpage te onderscheiden, en ook van een Pellucide Marginale Degeneratie (PMD). Bij een
PMD is de ectasie veel verder perifeer (tegen de limbus aan) gelokaliseerd en geeft een ander
topografiebeeld te zien wat omschreven wordt als de 'kissing doves'. Deze heeft juist niet de
typisch 'rode vlek' te zien zoals hier en bij keratoconus.
Maar ook met logisch nadenken kom je een heel eind. Normaal gesproken zijn de
keratometriewaarden van ogen met keratoconus veel dieper dan die van normale cornea's
(binnen het 6mm of 5mm bereik): bij een corneal warpage is dat veel minder logisch. En verder:
kijk altijd (zelf) naar de lenspassing voordat de lens wordt uitgehaald (wat soms door een
assistent wordt gedaan). Bij een gedecentreerde lens, in combinatie met een 'keratoconus
verdacht' topografiebeeld moet er een lampje gaan branden.
Heraanpassing
Een tijdje de lenzen uitlaten doet de rest: een keratoconus is op zijn hoogst stabiel (of
progressief), een corneal warpage komt altijd terug naar zijn baseline, al kan dat soms wel een
aantal weken duren. Check regelmatig de topografie: is die binnen 0.5D van de vorige meting met
minimaal 2 weken intervals, dan mag de topografie als stabiel worden beschouwd, en kan
eventueel een heraanpassing plaats vinden. Liefst zonder een gedecentreerde lenspassing, zodat
de kans op corneal warpage een stuk kleiner is.
In eerste instantie karakteriseert dit topografiebeeld antwoord A, een keratoconus. De top van
de cornea lijkt naar beneden gecentreerd, iets wat in het overgrote deel van de gevallen (meer
dan 85% van de keratoconus gevallen) voorkomt. Het rode gebied onderin symboliseert zo de top
van de keratoconus, gepaard gaande met visusklachten.
Optische veranderingen zijn dan ook de allereerste tekenen van keratoconus, ruim voordat er
spleetlamp of zelfs topografische veranderingen zijn waar te nemen met keratometer of
corneatopograaf. Skiascopie, of recentelijker wavefront aberrometrie zijn dan ook in staat
keratoconus als eerste te herkennen.
Detectie Keratoconus
Om keratoconus te herkennen moet allereerst gelet worden op symmetrie in de topografiemap.
Met name het verschil in sterkte binnen de vertikale meridiaan is belangrijk en geeft aan of een
cornea potentieel irregulair is, of het nu een bestaande of een ontstane onregelmatigheid is.
Cornea's met een verschil van 1.4-1.9D binnen een meridiaan worden als matig irregulair
beschouwd. Cornea's met meer dan 1.9D asymmetrie binnen een meridiaan worden in ieder geval
als irregulair beschouwd en zijn zeer verdacht voor keratoconus.
Indexen
Omdat het niet altijd duidelijk is of de asymmetrie klinisch significant is, geven corneatopografen
verschillende indexen die kunnen helpen bij het analyseren van het corneaoppervlak. De meest
gebruikte index hiervoor is de I-S waarde (de Inferior-Superior waarde). Hierbij worden vijf punten
in het bovenste gedeelte van de cornea vergeleken met vijf punten onderin. Sommmige
topografen hebben een SAI index (de Surface Asymmetry Index), welke kijkt naar verschillende
punten tussen tegenoverliggende semi-meridianen, wat een andere manier is verschillende delen
van de cornea met elkaar te vergelijken.
De 'modified' Rabinowitz/McDonnell test welke door sommige topografen wordt gebruikt doet in
essentie hetzelfde (de I-S waarde bepalen), maar voegt hier nog aan toe het verschil in corneale
sterkte tussen het rechteroog en het linkeroog. Bij keratoconus is één oog gewoonlijk meer
uitgesproken dan het andere oog, en een verschil van meer dan 1D tussen de twee cornea’s
wordt doorgaans beschouwd als een risicofactor voor de aandoening.
Tevens is het van belang bij de detectie van irregulaire cornea’s om naar de hoek te kijken binnen
de asrichting van het astigmatisme. Normaal gesproken is die as redelijk recht, maar als binnen
de as een duidelijke knik te zien is, dan moet er rekening worden gehouden met een mogelijk
irregulaire cornea. Topografen beschouwen een cornea met een knik in de astigmatisme-as van
meer dan 21 graden, gecombineerd met de genoemde I-S waarde, als zeer verdacht voor
keratoconus.
En dat is in dit geval een van de weinige aanwijzingen dat het hier niet gaat om een keratoconus:
er lijkt sprake te zijn van enige symmetrie. Het is een corneal warpage welke is veroorzaakt door
een gedecentreerde vormstabiele lens. De lens heeft naar boven gezeten op het oog als gevolg
van een zogenaamde 'lid-attachment fit': een lenspassing waarbij het bovenooglid de lens
vasthoudt en mogelijk decentreert. Het cornea-epitheel is zeer kwetsbaar, weten we ook van
orthokeratologie en de cornea kan daardoor lokaal, in het superiore deel van de cornea in dit
geval, een vlakker aspect geven terwijl door stuwing of herverdeling van cellen en/of vocht er
elders een verdieping onstaat (inferior op de cornea in dit geval).
Corneatopografen en 'common sense'
Corneatopografen kunnen goed, en steeds beter, helpen een echte keratoconus van een corneal
warpage te onderscheiden, en ook van een Pellucide Marginale Degeneratie (PMD). Bij een
PMD is de ectasie veel verder perifeer (tegen de limbus aan) gelokaliseerd en geeft een ander
topografiebeeld te zien wat omschreven wordt als de 'kissing doves'. Deze heeft juist niet de
typisch 'rode vlek' te zien zoals hier en bij keratoconus.
Maar ook met logisch nadenken kom je een heel eind. Normaal gesproken zijn de
keratometriewaarden van ogen met keratoconus veel dieper dan die van normale cornea's
(binnen het 6mm of 5mm bereik): bij een corneal warpage is dat veel minder logisch. En verder:
kijk altijd (zelf) naar de lenspassing voordat de lens wordt uitgehaald (wat soms door een
assistent wordt gedaan). Bij een gedecentreerde lens, in combinatie met een 'keratoconus
verdacht' topografiebeeld moet er een lampje gaan branden.
Heraanpassing
Een tijdje de lenzen uitlaten doet de rest: een keratoconus is op zijn hoogst stabiel (of
progressief), een corneal warpage komt altijd terug naar zijn baseline, al kan dat soms wel een
aantal weken duren. Check regelmatig de topografie: is die binnen 0.5D van de vorige meting met
minimaal 2 weken intervals, dan mag de topografie als stabiel worden beschouwd, en kan
eventueel een heraanpassing plaats vinden. Liefst zonder een gedecentreerde lenspassing, zodat
de kans op corneal warpage een stuk kleiner is.
 | |  |
| Corneatopografie |
| Antwoord C : Corneal Warpage |
| 'Kissing Dove' patroon bij een Pellucide Marginale Degeneratie |
UIT DE PRAKTIJK